Նորածինների հեմոլիտիկ հիվանդություն

Հեմոլիտիկ սակավարյունություն է, որը զարգանում է մոր և պտղի արյան ռեզուս֊գործոնի (մայրը՝ ռեզուս-բացասական է, երեխան՝ ռեզուս-դրական), արյան խմբերի կամ արյան այլ գործոնների (Le, K, Fy) անհամատեղելիության հետևանքով։

Էթիոլոգիան։ Նորածինների hեմոլիտիկ հիվանդությունն ամենից hաճախ պայմանավորված է մոր և պտղի ռեզուս-hակածնային անhամատեղելիությամբ, հազվադեպ՝ արյան խմբերի ABO համակարգերի hակածիններով, իսկ ավելի հազվադեպ՝ այլ խմբային հակածիններով։

Ելնելով այն հանգամանքից, որ էրիթրոցիտները պարունակում են մի քանի տասնյակ հակածիններ, ուստի գործնականում բոլոր երեխաները մոր նկատմամբ ունեն էրիթրոցիտային հակածնային անհամատեղելիությամբ արյուն։ Սակայն, չնայած դրան, նորածինների մոտ հեմոլիտիկ հիվանդությունը բավականին հազվադեպ է հանդիպում՝ արյան խմբային անհամատեղելիությամբ ընթացող 50 հղիությունից 1 դեպք և 1 դեպք՝ ռեզուս-անհամատեղելիությամբ ընթացող 25-30 հղիությունից։ Այդ երևույթը բացատրվում է, մի կողմից՝ պտղի հակամարմիններ սինթեզելու անբավարար ունակությամբ, մյուս կողմից՝ օրգանիզմի իմունաբանական ռեակտիվության առանձնահպտկություններով, որոնք արտահայտվում են պտղի հակածինների նկատմամբ մոր «իմունաբանական հանդուրժողականությամբ»։

Ներկայումս հաստատված է, որ այն մայրերը, որոնց երեխաները ծնվել են հեմոլիտիկ հիվանդությամբ, մեծ մասամբ, դեռևս մինչ տվյալ հղիությունը, եղել են զգայունացած (սենսիբիլիզացված)՝ նախորդ հղիության ընթացքում պտղից դեպի իրենց օրգանիզմն անցած էրիթրոցիտային հակածիններով։ Մոր զգայունացման գործոններ կարող էին լինել նաև արյան փոխներարկումները, նախորդած վիժումները և ծննդաբերությունները։

Հղիության ընթացքում սովորաբար ընկերքը պտղի էրիթրոցիտներում ռեզուս-դրական գործոնի առկայության դեպքում կասեցնում է ռեզուս-բացասական հակածինների ներթափանցումը պտուղ։ Սակայն վերջիններիս բարձր քանակի կամ մոր զանազան հիվանդությունների դեպքում, երբ խախտվում է ընկերքային պատնեշը (հղիության ընթացքում կրած հիվանդություններ, հղիության տոքսիկոզներ, որոշ դեղամիջոցների ընդունում և այլն), ընկերքը այլևս ի վիճակի չի լինում պաշտպանել պտուղը։ Այդ պատճառով էլ այն երեխաները, որոնք տառապում են ռեզուս-հակածնային անհամատեղելիության հեմոլիտիկ հիվանդությամբ, որպես կանոն, ծնվում են երկրորդ հղիությունից, իսկ մոր հիվանդության դեպքում՝ կարող են ծնվել նաև առաջին հղիությունից։

Պաթոգենեզը։ Պտղի ռեզուս-հակածինը ներթափանցելով ռեզուս-բացասական մոր արյան մեջ, նրա օրգանիզմում համապատասխան հակամարմիններ է առաջացնում, որոնք ընկերքի միջոցով թափանցում են պտղի արյան մեջ և քայքայում նրա ռեզուս-դրական էրիթրոցիտները։ Էրիթրոցիտների հեմոլիզ կարող է առաջ գալ նաև հակա էրիթրոցիտային հակամարմիններից, որոնք պտղի օրգանիզմ կարող են ներթափանցել ինչպես ընկերքով՝ ներարգանդային, այնպես էլ մայրական կաթով՝ արտարգանդային կյանքում։ Էրիթրոցիտների հեմոլիզը նպաստում է անուղղակի (ազատ) բիլիռուբինի մեծաքանակ գոյացմանը։ Բիլիռուբինի մեծ քանակների գոյացման դեպքում լյարդն ի վիճակի չի լինում այն վերածելու ուղղակի բիլիռուբինի։ Վերջինիս հետևանքով արյան մեջ տեղի է ունենում անուղղակի բիլիռուբինի գերկուտակում (հիպերբիլիռուբինեմիա), առաջ է գալիս դեղնություն։ Անուղղակի բիլիռուբինը ջրում չի լուծվում, այդ իսկ պատճառով օրգանիզմից չի արտազատվում մեզի միջոցով։ Անուղղակի բիլիռուբինը ճարպալույծ է, այն թափանցում է արյունաուղեղային պատնեշով և, կուտակվելով գլխուղեղի բջիջների կորիզներում, խախտում է նրանց նորմալ գործունեությունը՝ առաջացնելով այսպես կոչվող «կորիզային դեղնուկ»։

Նորածինների հեմոլիզային հիվանդության ախտածագման մեջ որոշակի դեր են խաղում լյարդի գործունեության խանգարումները (գլյուկոնիլտրանսֆերազայի ակտիվության իջեցում, հեպատոցիտների թափանցելիության բարձրացում), թոքային (ոչ բակտերիալ պնևմոպաթիաներ), սրտանոթային համակարգի գործունեության անկանոնությունները (թերթթվածնային կարդիոպաթիա, անոթների թափանցելիության բարձրացում), նյութափոխանակության խանգարման տարբեր տեսակները (նյութափոխանակային թթվագարություն, արյան մեջ ալբումինի և ընդհանուր սպիտակուցի քանակի պակասում, խոլեսթերինի և չէսթերացված ճարպաթթուների քանակների ավելացում և այլն):

Այսպիսով, պտղի ախտահարման ծանրությունը կախված է հակամարմինների վնասակար ազդեցության աստիճանից, քանակից (տիարից) և ազդեցության տևողությունից, ընկերքի թափանցելիության աստիճանից, պտղի ռեակտիվականությունից և կոմպենսատոր հնարավորություններից։

Կլինիկան։ Տարբերում են հիվանդության երեք հիմնական կլինիկական ձևեր`

1. այտուցային,
2. դեղնուկային
3. սակավարյունային։

Այտուցային ձևը։ Հիվանդության ամենածանր արտահայտությունն է, որին բնորոշ են ծնվելու պահին արդեն առկա ընդհանուր այտուցը և խոռոչներում հեղուկի կուտակումները, մաշկային ծածկույթների գունատությունը (երբեմն նկատվում է նաև դեղնություն) , զգալիորեն մեծացած չափերով լյարդը և փայծաղը: Արյան հետազոտությունը ի հայտ է բերում խիստ սակավարյունություն, նորմո- և էրիթրոբլաստոզ։

Դեղնուկային ձևը։ Նորածինների հեմոլիտիկ հիվանդության ամենահաճախ հանդիպող ձևն է։ Երեխայի մոտ, ծնվելուց անմիջապես հետո, բացի շուրջպտղային ջրերի, պորտալարի և նախածննդյան ձուսպի ավելի ինտենսիվ դեղին գունավորումից կարելի է հայտնաբերել նաև չափավոր սակավարյունություն և մաշկածածկույթի թեթև դեղնություն։ Նկատվում է նաև լյարդի և փայծաղի մեծացում, որովայնից ցած՝ այտուցվածություն։ Հաջորդ ժամերին դեղնությունն ավելի է ուժգնանում։ Երեխան դառնում է թույլ, վատ է ծծում, նորածնային ռեֆլեքսները նվազում են։ Դեղնության աճումը կապված է արյան մեջ անուղղակի բիլիռուբինի մակարդակի բարձրացման հետ։ Արյան մեջ հիմնականում կուտակվում է անուղղակի բիլիռուբին, որն օժտված է արտահայտված թունավոր ազդեցությամբ։ Հասուն նորածինների ուղեղի ախտահարումը տեղի է ունենում բիլիռուբինի 307,872-341, 080 մկմոլ/լ (18֊20 մգ/100 մլ) քանակների դեպքում։ Մինչդեռ անհաս նորածինների մոտ այն ընթանում է Վան-դեն- Բերգի մեթոդով որոշվող բիլիռուբինի 205,248 մկմոլ/լ (12 մգ/100 մլ) քանակության դեպքում (Վ. Ա. Տաբոլին):

Կորիզային դեղնուկի նշաններն են. երեխայի ընկճվածությունը, ադինամիան, քնկոտությունը, ծծելու ռեֆլեքսի ընկճումը, շնչառության խանգարումը, սրտի տոների խլությունը, ցնցումները, ողնաշարի ջղաձգային ետպրկումը (օպիսթոտոնուս). հիպոքսեմիան, արյան մեջ միզանյութի բարձր ցուցանիշները։ Կորիզային դեղնուկի դեպքում, եթե երեխաները նորածնային շրջանում չեն մահանում, ապա հետագայում մտավոր զարգացումը ընկճվում է՝ ընդհուպ մինչև ապուշության աստիճանը։ Նկատվում են կարկամային պարալիզներ, մանկական ուղեղային պարալիզ և նյարդահոգեկան այլ ծանր խանգարումներ։ Ախտաանատոմիական հետազոտությամբ հայտնաբերվում է երկարավուն ուղեղի, հատկապես նրա կորզակների ինտենսիվ դեղնություն, իսկ մանրադիտակային ուսումնասիրությամբ՝ նեկրոզների բազմաթիվ մանր օջախներ։

Սակավարյունային ձևը։ Հիվանդության ամենաթեթև ձևն է։ Ծնվելուց հետո երեխայի մոտ դեղնություն չի նկատվում կամ էլ լինում է թեթև արտահայտված։ Երեխան գունատ, փոքր-ինչ թուլացած է, վատ է ծծում, լյարդը՝ չափավոր է մեծացած։ Բիլիռուբինի մակարդակն արյան մեջ նորմալ է կամ թեթևակի բարձր։

Բուժումը։ Կախված է հիվանդության ընթացքի ծանրությունից։ Թեթև դեղնության դեպքերում, երբ չկան արյան փոխներարկման ցուցումներ, կատարում են կոնսերվատիվ բուժում։ Մինչև մոր կաթում հակամարմինների անհետացումը (սովորաբար 7-14 օրվա ընթացքում) , երեխային կերակրում են դոնորական կաթով։ Կիրառում են արհեստական ցերեկային կամ կապույտ լամպերով լուսավորումներ, օրվա մեջ 12-16 ժամ տևողությամբ։ Նշանակում են ֆենոբարբիտալ, կալիումի օրոտատ, E վիտամին, մագնեզիումի սուլՖատ, լյարդի շրջանի մագնեզիումի էլեկտրաֆորեզ, միջմկանային ԱՏՖ, գլյուկոզայի ամենօրյա ներերակային ներարկումներ, ռեոպոլիգլյուկին կամ հեմոդեզ, ալբումինի 5%-անոց լուծույթ։

Հեմոլիտիկ հիվանդության ծանր դեպքերում ցուցված է արյան փոխանակիչ փոխներարկումը։

Նորածինների հեմոլիտիկ հիվանդությունը, որը պայմանավորված է ABO համակարգի անհամատեղելիությամբ, հաճախ զարգանում է A(II) կամ B(III) արյան խմբեր ունեցող երեխաների մոտ, որոնք ծնվել են Օ(I) խմբի արյուն ունեցող մայրերից։ Հեմոլիտիկ հիվանդության այս տարատեսակը նախորդ ձևերից տարբերվում է կլինիկական ընթացքի ավելի պակաս ծանրությամբ, այտուցային ձևի բացակայությամբ, դեղնուկի համեմատաբար ուշ զարգացումով (առաջին կամ երկրորդ օրվա վերջում), չափավոր հիպերբիլիռուբինեմիայով, ռետիկուլյոցիտոզով, էրիթրոցիտների օսմոտիկ կայունության իջեցումով, համեմատաբար թույլ արտահայտված հեպատոսպլենոմեգալիայով։

Նորմայում գոյություն ունեցող A և B հակամարմիններն արյան 0(I) խմբի մայրերից, առանց վերջիններիս պտղի էրիթրոցիտներով նախօրոք գերզգայնացման, ներթափանցում են պտուղ։ Այդ է պատճառը, որ տվյալ հիվանդությունը զարգանում է այն երեխաների մոտ, որոնք ծնվել են առաջին հղիությունից։

Ախտորոշումը։ Տիպիկ դեպքերում էական դժվարություն չի ներկայացնում։ Հեմոլիտիկ հիվանդության ախտորոշումը հաստատելու hամար նշանակություն ունի ընտանեկան անամնեզը (նախորդած վիժումներ, հղիություններ, արյան փոխներարկում), հղիության ընթացքը, հիվանդության կլինիկական պատկերը, բիլիռուբինի քանակն արյան մեջ։ Ուժեղացած հեմոլիզի մասին են վկայում սակավարյունությունը, ռետիկուլյոցիտների առկայությունը։ Վճռական նշանակություն ունեն երեխայի և մոր ռեզուս-պատկանելիության, մոր արյան և կրծքի կաթի համապատասխան ագլյուտինինների և ռեզուս-հակամարմինների տիտրի որոշումները։ Նորածինների հեմոլիտիկ հիվանդության ախտորոշման համար, որը պայմանավորված է ABO համակարգի անհամատեղելիությամբ, նշանակություն ունեն նաև մոր ու երեխայի արյան խմբերի որոշումը, նորածինների արյան շիճուկում hակա-A. կամ համապատասխանաբար հակա-B հակամարմինների առկայությունը, սֆերոցիտոզը, Կումբսի անուղղակի ռեակցիան։ Ախտորոշման համար որոշակի նշանակություն ունի պոլիվինիլպիրոլիդոնի միջավայրում էրիթրոցիտների նստեցման արագության որոշումը։ Նորմայում՝ առաջին 10 րոպեներին այն կազմում է 5 մմ, որը հետագա յուրաքանչյուր 5 րոպեում ավելանում է 5 մմ-ով։ Արյան խմբային անհամատեղելիությամբ երեխաների մոտ նշված ռեակցիան առաջին 10 րոպեներին արագանում է մինչև 90 և ավելի մմ։

Նորածինների հեմոլիտիկ դեղնուկը պետք է տարբերել ֆիզիոլոգիական, լյարդային ծագման, լեղուղիների զարգացման արատներից առաջացող, բիլիռուբինի կապման և արտազատման խանգարումով, մոր կաթում էստրոգենների ավելցուկով պայմանավորված, ինչպես նաև սեպսիսի, ցիտոմեգալիայի և ներարգանդային վարակների, հետ արյունահոսական, արյան փոխներարկման հետևանքով առաջացող սակավարյունությունների ժամանակ նկատվող ախտանիշային դեղնուկներից։

Կանխարգելման միջոցառումները։ Պետք է հետազոտել բոլոր հղի կանանց արյան ռեզուս-պատկանելիությունը։ Արյան ռեզուս-բացասական գործոն ունեցող բոլոր կանանց ծննդաբերությունից կամ աբորտից հետո առաջին օրը պետք է նշանակել հակա-D-գլոբուլին (200-250 մկգ)։ Վերջինս նպաստում է մոր արյունից պտղի էրիթրոցիտների արագ հեռացմանը, մոր մոտ կանխում է ռեզուս-հակամարմինների սինթեզումը։ Հղի կնոջ ռեզուս-բացասական արյան դեպքում յուրաքանչյուր 1-1,5 ամիսը մեկ անգամ պետք է որոշել հակառեզուս-հակամարմինների տիտրը։ Տիտրի աճի դեպքում ցուցված է հակա-D-գլոբուլինի ներարկում։ Հղի կնոջ արյան հակամարմինների տիտրի զգալի բարձրացման դեպքում կատարվում է ծննդաբերության խթանում, սակայն ոչ շուտ, քան հղիության սպասվող ավարտման ժամկետից երկու շաբաթ առաջ։

Գերզգայունացումը կանխարգելելու նպատակով կարևոր է կանանց և աղջիկներին կատարվող արյան յուրաքանչյուր փոխներարկման դեպքում հաշվի առնել նրանց ռեզուս-պատկանելիությունը։ Մեծ նշանակություն ունի ռեզուս-բացասական կանանց հղիության պահպանումը։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ